Il rischio clinico e la medicina difensiva

Il problema della medicina difensiva così come fotografato dalla relazione della Commissione Parlamentare sugli errori in campo sanitario.
Il rischio clinico viene considerato come la probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso, ossia subisca un danno o un disagio imputabile alle cure prestategli, che prolunghino la degenza, causando il peggioramento delle condizioni di salute o la
morte.
Negli ultimi anni si è assistito al notevole acuirsi dell’attenzione agli errori e agli incidenti che possono verificarsi nell’erogazione dei trattamenti sanitari. Tale fenomeno è dovuto in parte al rilievo dato agli eventi dalla letteratura scientifica e dai mass media, ma deriva
soprattutto dal manifestarsi, anche in Italia, di un nuovo indirizzo culturale e iurisprudenziale diretto ad incrementare esponenzialmente il risarcimento del danno biologico ed esistenziale. Da ciò è derivata la crisi della struttura di assicurazione delle organizzazioni sanitarie. Il cospicuo elevarsi dei premi richiesti alle aziende è
coinciso con l’abbandono del mercato da parte degli assicuratori:
sempre più compagnie ritirano dal mercato prodotti di garanzia della responsabilità civile professionale medica, mentre altre offrono prodotti dedicati solo a determinate specializzazioni, considerate meno rischiose, mentre altre ancora rifiutano di assumere la garanzia a professionisti già incorsi in sinistri, o si espongono solo per massimali limitati.
Parallelamente, la classe medica nel suo complesso e i professionisti uti singuli hanno assunto progressivamente posizioni sempre più difensive: si sono costituite le associazioni AMAMI (Associazione per i medici accusati di malpractice ingiustamente) e ARITMIA
(Associazione ricerca italiana tutela medici ingiustamente accusati), la cui mission è quella di contrastare le frivolous lawsuit, ossia le denunce infondate operate verso i medici. Ciò ha sviluppato la tendenza alla « medicina difensiva », ossia la tendenza dei medici a
modificare il loro comportamento professionale a causa del timore di procedimenti giudiziari per malpractice.
Secondo uno studio della Harvard Medical School, la medicina difensiva è una pratica seguita dal 93 per cento dei medici interpellati, mentre il 43 per cento di essi prescrive esami diagnostici non necessari al fine di garantirsi da possibili azioni giudiziarie, e pressappoco la medesima percentuale tende a evitare i pazienti percepiti come
« litigiosi ».
Nel novembre 2010 è stata presentata la prima ricerca nazionale sul fenomeno della medicina difensiva, realizzata dall’Ordine provinciale dei medici-chirurghi e degli odontoiatri di Roma. Lo studio ha seguito e completato quello analogo sviluppato dal medesimo Ordine nel 2008 sul solo territorio della capitale.
I risultati scaturiti si sono dimostrati coerenti con quelli della precedente indagine e con quelli riportati in letteratura. I dati raccolti indicano che il 78,2 per cento dei medici ritiene di correre un maggiore rischio di procedimenti giudiziari rispetto al passato, il 68,9 per cento pensa di avere tre probabilità su dieci di subirne e il 25 per cento circa dichiara che tale probabilità è anche superiore. Soltanto il 6,7 per cento dei medici giudica nulla la probabilità di un procedimento giudiziario.
Complessivamente, ben il 65,4 per cento ritiene di subire una pressione indebita nella pratica clinica quotidiana a causa della possibilità di tale evenienza. Ma il rischio diretto di una denuncia non sembra essere l’unico motivo che spinge i medici alla pratica della
medicina difensiva, che sono in ciò influenzati anche da motivazioni, per così dire, meno dirette: una gran parte vi ricorre infatti a causa del clima attuale nei confronti dei medici presso la pubblica opinione (65,8 per cento), o a causa di eventuali iniziative della magistratura (57,9 per cento), o per le esperienze di contenzioso di altri colleghi
(48,4 per cento), o ancora per la necessità di prevenire sanzioni comminate da strutture e servizi di appartenenza (43,1 per cento), per il timore di una compromissione della carriera (27,8 per cento), per paura di vedere la propria immagine professionale negativamente
riportata dai media (17,8 per cento), per paura di perdere i propri pazienti (10,6 per cento), o, infine, per il timore di subire le critiche dei colleghi (9,6 per cento).
Inoltre, il 77,2 per cento dei medici interpellati ritiene che le norme che disciplinano la responsabilità professionale si ripercuotono negativamente sulla qualità delle cure e, circa l’83 per cento ritiene che influenzino in senso negativo anche il rapporto con il paziente.
Un rapporto che lo studio ha voluto mettere più a fuoco: il 31,6 per cento dei medici giudica insufficiente il tempo a disposizione per le visite ma il restante 69,6 per cento lo ritiene invece sufficiente o più che sufficiente. Con riferimento alla natura e al numero delle
prescrizioni, in cui si concreta in particolare la pratica della medicina difensiva, l’85,5 per cento afferma di attenersi a eventuali linee guida, protocolli o standard, mentre circa il 70 per cento dei medici non sembra farsi influenzare dal costo delle prescrizioni.
Entrando nel dettaglio delle varie voci che compongono l’approfondito rapporto sulla medicina difensiva, emergono più chiaramente gli atteggiamenti che contribuiscono a gonfiare inutilmente la spesa sanitaria, nonché a sottrarre risorse e disponibilità per esami e visite che invece hanno reale necessità e urgenza. In particolare, il 53 per
cento del campione esaminato dichiara di prescrivere farmaci a titolo « difensivo » e, mediamente, tali prescrizioni sono il 13 per cento circa di tutte quelle uscite dal ricettario. Il dato s’impenna al 73 per cento con riferimento alle visite specialistiche, ove tali prescrizioni ridondanti diventano il 21 per cento del totale effettuato dal singolo medico.
Quasi sullo stesso valore il ricorso a esami di laboratorio come sorta di « autotutela », prescritti dal 71 per cento dei medici, con una media del 21 per cento su quelli complessivi. La percentuale più alta appartiene agli esami strumentali: è il 75,6 per cento dei medici che vi ricorre per abbondare in sicurezza, e ciò incide con un 22,6 per
cento su tutti gli accertamenti di questo tipo. La cifra si ridimensiona sensibilmente con riferimento ai ricoveri: li usa come scudo il 49,9 per cento degli interpellati, e potrebbe essere evitato l’11 per cento del totale.
Diffusa appare, inoltre, la consapevolezza della possibilità di incorrere in un errore medico: il 36 per cento del campione esaminato ammette che gli errori potenzialmente dannosi (non gli errori in generale) compiuti dai medici sono abbastanza o molto diffusi, mentre
il 73,6 per cento per garantirsi dalle conseguenze degli errori medesimi ha acceso una polizza di assicurazione per la responsabilità civile.
L’incidenza percentuale dei costi della medicina difensiva sulla spesa sanitaria è del 10,5 per cento, generato da tutti i medici, pubblici e privati (farmaci 1,9 per cento, visite 1,7 per cento, esami di laboratorio 0,7 per cento, esami strumentali 0,8 per cento, ricoveri 4,6
per cento). Sulla spesa privata sale al 14 per cento, prendendo in esame soltanto i medici privati (farmaci 4 per cento, visite 2,1 per cento, esami di laboratorio 0,6 per cento, esami strumentali 0,4 per cento, ricoveri 0,1 per cento). Sulla spesa totale si attesta all’11,8 per
cento comprendendo quella generata da tutti i medici pubblici e privati (farmaci 3,7 per cento, visite 2,4 per cento, esami di laboratorio 0,8 per cento, esami strumentali 0,8 per cento, ricoveri 3,2 per cento).
Tenendo conto dell’incidenza sulle risorse dello Stato, può dirsi che la medicina difensiva pesa sulla spesa sanitaria pubblica per 0,75 punti di PIL, ossia per oltre 10 miliardi di euro, importo pari a poco meno di quanto investito in ricerca e sviluppo nel nostro Paese, e
quasi pari alla quota dello Stato per l’anno 2012 dell’imposta municipale unificata.
A prescindere dagli aspetti connessi al dispendio di risorse, la medicina difensiva riduce indubbiamente la qualità dell’assistenza sanitaria. Non solo perché ricerche diagnostiche inutili rappresentano un costo umano evitabile e perché viene vulnerato il rapporto tra
medico e paziente; soprattutto, è il pedissequo attenersi del professionista apprensivo ai protocolli suggeriti e alle linee guida definite che impedisce in molti casi di somministrare con serenità il trattamento adeguato, che sarebbe imposto dall’esercizio dell’arte medica, sacrificando la salute del paziente sull’altare della sicurezza giudiziaria, e procurandogli così, paradossalmente, proprio un danno evitabile, se non altro in termini di mancato o ridotto ristoro della salute.
È evidente come il costo della medicina difensiva debba in ultima analisi essere ascritto alla probabilità di un danno iatrogeno, e alle conseguenze connesse. La diminuzione della possibilità di un evento avverso, pertanto, diminuisce le probabilità di un danno ingiusto, e
della chiamata di responsabilità del sanitario, ed è l’unico modo per garantire il ristabilirsi del corretto clima di collaborazione liminare all’alleanza terapeutica, in cui operatore e paziente cooperano serenamente al perseguimento della salute di quest’ultimo. Ne consegue che le politiche di riduzione del costo e del ricorso alla medicina difensiva si identificano con le azioni necessarie a ridurre l’occorrenza del danno iatrogeno e gli eventi che lo causano, mentre azioni di riduzione degli effetti della medicina difensiva che prescindano dalla riduzione del rischio clinico sono comunque destinate a fallire.